Endokrinológiai kérdőív

Kedves Páciensünk

Kérem az első vizit előtt válaszoljon a következő kérdésekre. Ezzel nagyban segíti a közös munkánkat, hiszen az első találkozásunkkor már mindezen ismeretek birtokában tudok jelen lenni. Természetesen válaszait bizalmasan kezelem, az orvosi titoktartás betartásával.

Dr. Szabó József
endokrinológus, belgyógyász

Név

A név kitöltése kötelező

Születési idő

A születési idő kitöltése kötelező

Telefonszám

A név mező kitöltése kötelező

E-mail

Az e-mail mező kitöltése kötelező

Ha a rendelőből hívjuk, hogyan kereshetjük?

Telefonon

E-mailen

Családorvos neve (opcionális)

Telefonszáma (opcionális)

E-mail címe (opcionális)

Beleegyezik, hogy orvosának küldjünk részletes leírást a látogatásáról

Igen, beleegyezem

Nem egyezem bele

Mit szeretne megbeszélni a konzultáció során?
Kérem foglalja össze néhány mondatban:

Milyen gyógyszereket, vitaminokat szed rendszeresen? (Például Furosemid 20 mg naponta kétszer egy tabletta, stb.)

Allergiás-e valamire, van-e olyan gyógyszer, amit nem szedhet?

Jelenlegi egészségügyi problémák, betegségek felsorolása:
(Példaul: 2004 óta magas vérnyomás, reggel és este 1 tabletta 25 mg Metoprololt szedek. Otthon lányom adagolja hetente egyszer. Vagy: Magas a koleszterinszintem, de nem szedek gyógyszert, csak szigorú diétát tartok stb...)

Korábbi műtétek - mik és mikor?

Mit tud szülei egészségügyi problémáiról, betegségeiről? Mennyi idősek, s ha már nem élnek, mit tud arról, hogy miben haltak meg?

Édesanyja

Édesapja

Testvérei betegségeiről mit tudna mondani?

Van-e a családban ismert öröklődő betegség?

---

Ha most vannak panaszai, kérem karikázza be a megfelelőt a felsorolt lehetőségek közül:

Álmatlanság, nehezen alszik el, gyakran felébred, aluszékony, elalszik az asztalnál ülve, horkol, fáradtan ébred, napközben nagyon álmos

Igen

Nem

Hízott vagy fogyott az elmúlt 5 évben?

Igen

Nem

Napközben fáradékony, folyton szomjas, éhes, változott az étvágya

Igen

Nem

Vérzékeny, sokat vérzik az orra, kék-zöld foltok jelentek meg a karján, kezén, a lábakon

Igen

Nem

Megnagyobbodott csomókat tapintott a bőr alatt, hónaljban, nyakon, ágyékban, a lábakon

Igen

Nem

Mellben érzékenység, fájdalom, tapintható csomó, váladék a bimbón, tejelválasztás

Igen

Nem

Szívdobogás érzés, mellkasi fájdalom, nehéz légzés minimális megerőltetés (pl.8-10 lépcső) után

Igen

Nem

Estére duzzadt boka/bokák

Igen

Nem

Gyakori köhögés, légszomj, véres köpet

Igen

Nem

Hallási problémák, fül-csöngés, nyelési problémák

Igen

Nem

Látási gondok, szemüveg olvasáshoz, távollátáshoz, gyakori könnyezés, kiszáradt szem, szájszárazság

Igen

Nem

Izom és csontrendszer: gyengeség, izomfájdalom, izomgörcsök

Igen

Nem

Gyomor és bélrendszer: hasmenés, székrekedés, hányinger, hányás, véres széklet, székelési panaszok, hasfájás, puffadás

Igen

Nem

Rossz a kedve, szomorú, sokat sír, szorong, zavart, nyugtalan, zaklatott

Igen

Nem

Szédül, fáj a feje, zsibbad, bizonytalan a járása, feledékeny, figyelmetlen

Igen

Nem

FÉRFI - hólyagürítési problémák, éjszaka többször kell felkelnie vizelni (hányszor?) szexuális probléma

Igen

Nem

NŐK - éjszaka többször kell kimennie vizelni (hányszor?) vizelet csorgási probléma, gyakori felfázás

Igen

Nem

Nőgyógyászati problémák, meddőség, rendszertelen havi menstruáció, hüvelyfolyás

Igen

Nem

Változó kori panaszok

Igen

Nem

Egyéb fontos - eddig nem részletezett panasz:

---

Családi helyzet

Házas, partnerrel él

Egyedül él

Rendszeresen segítségre szorul

Igen

Nem

Ha dolgozik, milyen munkakörben? Ez fizikailag megterhelő?

Rendszeres túlórák, hétvégi munka

Dohányzik?

Igen

Nem

Hány éve?

A mező kitöltése kötelező

Mennyit?

szál / nap

A mező kitöltése kötelező

Mikor hagyta abba? (opcionális)

Rendszeres testmozgást végez?

Igen

Nem

Hetente hány alkalommal?

A mező kitöltése kötelező

Alkoholt fogyaszt?

Igen

Nem

Mennyit?

Rendszeresen

Naponta

Csak hétvégéken

Kávét iszik?

Igen

Nem

Naponta mennyit?

A mező kitöltése kötelező

Használ kábítószert?

Igen

Nem

A múltban fogyasztott kábítószert?

Igen

Nem

Bármi egyéb, amit fontosnak tart megemlíteni

---

A KÖVETKEZŐ KÉRDÉSEK CSAK CUKORBETEGEK SZÁMÁRA KITÖLTENDŐK

Hány éves volt, amikor cukorbeteg lett?

éves

A mező kitöltése kötelező

Azóta változott-e a súlya?

Igen

Nem

Tart-e valamilyen diétát?

Igen

Nem

Milyent?

A mező kitöltése kötelező

Diétás nővérnél járt-e?

Igen

Nem

Tudja-e mik a szénhidrátok és miért fontosak a cukorbetegségben?

Igen

Nem

Kérem, írja le, hogy rendszerint hogyan alakul egy napja, mit es mikor eszik:

Van-e különbség a hétvégén?
(Például hétközben legtöbbet reggelire eszem, 5 tojást kolbászos rántottával, 3 szelet kenyérrel, teával, ebéd csak egy szendvics, vacsora egy tál leves, de a hétvégeken többet eszünk, az ebéd a legfontosabb, mindig eszem ilyenkor 2 süteményt is a végén, ilyenkor nem reggelizem. A vacsora mindig egy tál pörkölt 3 szelet kenyérrel stb.)

Tudja, hogy milyen típusú cukorbetegsége van?

Otthon vagy munkában méri-e a cukrát és milyen gyakran?

Mit tart magas vércukornak és mit érez alacsony vércukornak?

Leesik-e néha a cukra? Mit tapasztalt, érzett akkor?

Került már kórházba cukorbetegség miatt?

Igen

Nem

Tudja mi volt a legutóbbi A1c eredménye?

Igen

Nem

Érti, hogy ez mit jelent?

Igen

Nem

Szemészeti vizsgálaton járt?

Igen

Nem

Utolsó szemvizsgálat időpontja

A mező kitöltése kötelező

Alsó végtagi panasza?

Igen

Nem

Fájdalom, érzés-kiesés, zsibbadás?

Igen

Nem

Veseműködést illetően volt már a cukorbetegsége miatt probléma?

Igen

Nem

Kérem, ha a fent említett dolgokon kívül bármi fontos eszébe jut, írja le és a látogatása során megbeszéljük:

---

Az Általános Adatvédelmi Rendelet alapján - hozzájárulok, hogy az adatkezelő a most megadott személyes adataimat az Adatvédelmi Rendelet, továbbá a saját Adatkezelési tájékoztatójának feltételei szerint kezelje, és hírlevelet, üzleti ajánlatot küldjön a számomra. Tudomásul veszem, hogy a hozzájárulásomat bármikor visszavonhatom, akár egy kattintással.

Kérdőív elküldése