Élelmiszergyakorisági kérdőív

Kedves Páciensünk!

A közös munkánk sikerességének érdekében szeretném kérni, hogy az élelmiszergyakorisági kérdőívet, valamint a 3 napos étrendi naplót kitölteni szíveskedjék!

Név

A mező kitöltése kötelező

Életkor

éves

A mező kitöltése kötelező

Milyen problémával fordul hozzánk?

A mező kitöltése kötelező

Mióta áll fenn ez a betegség / probléma?

A mező kitöltése kötelező

Társbetegségek

A mező kitöltése kötelező

Jelenleg szedett gyógyszerek

A mező kitöltése kötelező

Testsúly

Jelenlegi testsúlya

kg

A mező kitöltése kötelező

Mérés ideje

A mező kitöltése kötelező

Testsúlya 20-22 éves korában

kg

A mező kitöltése kötelező

Naponta hányszor táplálkozik és mikor?

A mező kitöltése kötelező

Mennyi folyadékot fogyaszt és mit?

A mező kitöltése kötelező

Dohányzik?

Igen

Nem

Mennyit?

szál / hét

A mező kitöltése kötelező

Mióta?

A mező kitöltése kötelező

Kávézik?

Igen

Nem

Mennyit?

dl / hét

A mező kitöltése kötelező

Mióta?

A mező kitöltése kötelező

Fogyaszt-e alkoholt?

Igen

Nem

Mennyit?

dl / hét

A mező kitöltése kötelező

Mióta?

A mező kitöltése kötelező

Fogyaszt-e energiaitalt?

Igen

Nem

Mennyit?

dl / hét

A mező kitöltése kötelező

Mióta?

A mező kitöltése kötelező

---

Az alábbi élelmiszereket milyen gyakran fogyasztja?

Sertéshús

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Marhahús

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Baromfihús

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Hal

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Felvágottak

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Szalámi és kolbászfélék

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Töltelékáruk Disznósajt, hurka stb.

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Tej

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Kefír, natúr joghurt

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Ízesített joghurt

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Sajt

Fogyasztok

Nem fogyasztok

Milyent?

A mező kitöltése kötelező

Vaj

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Margarin

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Fehér kenyér

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Teljes kiőrlésű kenyér

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Másféle kenyér

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Zsemle, kiflir

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Péksütemény

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Nyers zöldség

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Párolt, főtt zöldség

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Főzelékként elkészített zöldség

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Gyümölcs

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Gyümölcsbefőtt

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Csokoládé

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Natúr keksz

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Diabetikus keksz

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Sütemények

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Fagylalt

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

Csipsz, ropi

Soha

Ritkán

Havonta

Hetente többször

Hetente 1x

Naponta vagy naponta többször

---

Az Általános Adatvédelmi Rendelet alapján - hozzájárulok, hogy az adatkezelő a most megadott személyes adataimat az Adatvédelmi Rendelet, továbbá a saját Adatkezelési tájékoztatójának feltételei szerint kezelje, és hírlevelet, üzleti ajánlatot küldjön a számomra. Tudomásul veszem, hogy a hozzájárulásomat bármikor visszavonhatom, akár egy kattintással.

---

Kérdőív elküldése